¿Cuándo se debe operar una hemorragia intracerebral?

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La mayor parte de las HIC se producen  en pacientes con HTA o angiopatia amiloide, aunque cada vez son más frecuentes en pacientes  con trastornos de la coagulación tratados con medicamentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.  El abuso de drogas vasoactivas ha  ido en incrementando la HIC en jóvenes y ahora en todas las edades adultas.

Finalmente, una  pequeña proporción de HIC se  debe a patología neurológica  estructural que ha sangrado, concretamente tumores cerebrales y malformaciones vasculares, incluyendo angiomas cavernosos, malformaciones arteriovenosos y aneurismas cerebrales; estos últimos siempre son considerados una urgencia neuroquirúrgica.

Hay un perfil

Así pues, en el caso más frecuente de HIC secundario a  HTA   o coagulopatía, nos vamos a encontrar  ante un paciente  que , aparte de amenazar su vida  y producir graves secuelas neurológicas, están asociados a enfermedades multisistémicas y edades avanzadas.

Este sangrado o hemorragia produce en forma  rápida destrucción del tejido cerebral, con lesión irreversible del mismo, dependiendo  del tamaño, localización de la hemorragia ,así como de la compresión secundaria del tejido cerebral adyacente. Este daño puede ser limitado,  si se reduce en forma rápida  dicha compresión. El sangrado, así como  la acumulación de líquido cefaloraquideo  intraventricular , produce aumento de la presión, edema o hinchazón cerebral  y,  de no ser tratados, puede producir la muerte  debido a la hipertensión intracraneal y herniación secundaria.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico de la HIC va dirigido a controlar el aumento de la presión endocraneal, ya sea por una derivación externa del LCR ( ventriculostomia) para  así disminuir la presión IC y drenar el sangrado que irrumpe a los ventrículos  en buena parte de los casos. La evacuación directa del hematoma tiene indicaciones restringidas que deberán valorarse  asociadas  al tratamiento medico del mismo.

Por ejemplo, los hematomas grandes de fosa posterior se deben evacuar  en forma urgente, ya que existe el riesgo de compresión de tallo cerebral y muerte;  también los grandes hematomas cerebrales con compresión del parénquima , desviación de línea media  y demás, también deberían ser evacuados en forma urgente; igual deberá evacuarse un hematoma con patología estructural subyacente como una tumoración, en donde -de ser posible- se efectuará resección de la lesión causante de la hemorragia; en los casos de aneurismas,  se decide efectuar drenaje  tardío del hematoma y  efectuar el clipaje  en el mismo evento.

Resultados

Aunque técnicamente es sencillo drenar  una hemorragia cerebral, los resultados , en muchas de las ocasiones,  son desalentadores en relación a los déficits neurológicos secundarios , en los que influyen factores como la edad y la comorbilidad con otras enfermedades, factores  que suman para un mal pronóstico.

Igual existe una  alternativa  combinada al  tratamiento médico, con monitores de PIC  y -de acuerdo a su evolución- valorar la necesidad de cirugía, incluyendo craneotomías descompresivas si así lo requiere la evolución del paciente.

Cuando en nuestra práctica diaria, tengamos un paciente con estas características siempre deberá ser atendido en un centro hospitalario donde se tengan todos los recursos  para su manejo integral,  así  como el apoyo de estudios de gabinete indispensables en estos trastornos. Como hemos visto, no hay una clara  guía del manejo neuroquirúrgico de los pacientes con HIC, por lo que el médico deberá valorar  de acuerdo a su experiencia, estado clínico del paciente y la comorbilidad, en forma individualizada cada caso.

Dr. Jesús Francisco Meza Sáinz. 
Neurocirugía. 
Centro Médico del Río y Torre Médica CIMA.
Tel/Fax: (662)259-9310, (662) 217-3513,
PEE 95883. SSA 103324.

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